Страница 1 из 2

Додаток 1

до Порядку

_________________________________________________________________

(найменування спеціально уповноваженого органу з питань ліцензування)

ПОСВІДЧЕННЯ

від ___ ____________ 20__ р. № _______________

Видане

___________________________________________________________________________

(прізвище, ініціали посадової особи спеціально уповноваженого органу

______________________________________________________________________________

_________

з питань ліцензування, яка проводитиме перевірку, або голови та членів комісії з проведення

перевірки)

для проведення планової/позапланової (непотрібне закреслити) перевірки додержання вимог

законодавства у сфері ліцензування _____________________________________________

на підставі

(найменування органу ліцензування, що підлягає перевірці)

наказу від _____ _________________________ 20___ р. № ____________________ у частині

______________________________________________________________________________

_________

(перелік питань, що підлягають перевірці)

за період з ___ _________ 20__ р. по ___ _________ 20__ р. (у разі проведення планової

перевірки)

у строк з ___ __________ 20__ р. по ___ _________ 20__ року.

Інформація про проведення попередньої перевірки

_____________________________________

______________________________________________________________________________

_________

(тип перевірки, строк її проведення)

_____________________________________

___

(найменування посади керівника

спеціально уповноваженого органу з питань

ліцензування або його заступника)

__________

(підпис)

____________________

(прізвище, ініціали)

МП

Копію посвідчення отримав

_____________________________________

(найменування посади керівника органу

__________

(підпис)

____________________

(прізвище, ініціали)

Страница 2 из 2

2

ліцензування або уповноваженої ним

особи)